Анкета КОД ГЛЮКОЗЫ 1.0

Блок 1 - Контактные данные

1. ФИО

Ваши Фио вы указываете на русском языке, как в официальных документах, полностью без сокращения до инициалов. Для иностранных граждан - как в официальном переводе на русский.

2. Ник в Telegram

3. Ссылка на Instagram*

4. Номер телефона

5. Город проживания

6. Дата рождения

БЛОК 2. Ваша точка А

1. Как вы оцениваете уровень своей энергии в течение дня?

Энергии достаточно

Бывают спады

Часто чувствую усталость

Постоянно нет энергии

2. Что из этого вам откликается?

(можно выбрать несколько )

Тяга к сладкому
Переедание
Сонливость после еды
Частые перекусы
Сложно снижать вес
Часто чувствую голод
Хочу лучше понимать свой организм

3. Как часто вам хочется сладкого?

Каждый день

Несколько раз в неделю

Иногда

Почти не хочется

4. Ваш текущий вес

БЛОК 3. Цель участия в программе

Цель участия в программе

Выберите 1–3 варианта:

Снизить тягу к сладкому
Стабилизировать уровень энергии
Похудеть без строгих ограничений
Понять, какие продукты вызывают скачки сахара
Наладить питание без стресса
Уменьшить переедание
Улучшить самочувствие
Разобраться в работе своего организма
Другое (укажите):

5. Что для вас будет хорошим результатом прохождения программы?

Я даю согласие на обработку персональных данных

Я даю согласие на получение информационных и рекламных материалов

Я даю согласие на публикацию отзывов