Анкета для отбора клиентов на VIP-сопровождение
1. Контактная информация
Имя
Фамилия
Ник в Telegram, начиная с @
Номер телефона
Электронная почта
Возраст
2. Состояние здоровья
Есть ли у вас сейчас или были ранее следующие диагнозы?
Можно выбрать несколько вариантов.
Сахарный диабет 1 или 2 типа
Онкологические заболевания
Тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания
Тяжёлые заболевания печени
Тяжёлые заболевания почек
Тяжёлые заболевания желудочно-кишечного тракта
Аутоиммунные заболевания
Расстройства пищевого поведения
Нет перечисленных диагнозов
Другое, пожалуйста, укажите диагноз.
Принимаете ли вы лекарственные препараты на постоянной основе?
Нет
Да, перечислите препараты, дозировки и как давно вы их принимаете.
3. Симптомы
Есть ли у вас сейчас какие-либо из перечисленных симптомов?
Можно выбрать несколько вариантов.
Постоянная или выраженная усталость
Низкий уровень энергии
Сонливость в течение дня
Нарушения сна
Сложности с засыпанием
Ночные пробуждения
Пробуждение около 2–4 часов ночи
Утренняя разбитость
Головные боли
Головокружение
Сердцебиение
Повышенная тревожность
Сильная тяга к сладкому
Неконтролируемый аппетит / приступы голода
Вздутие живота
Запоры
Диарея
Изжога
Тошнота
Дискомфорт или боли в животе
Нет перечисленных симптомов
Другое, пожалуйста, опишите симптомы.
4. Особые состояния
Беременны ли вы сейчас?
Да
Нет
Кормите ли вы грудью в настоящий момент?
Да
Нет
5. С чем вы хотели бы поработать?
Можно выбрать несколько вариантов.
Лишний вес / комфортное снижение веса
Нормализация веса — снижение до 10–15+ кг при отсутствии признаков ожирения и выраженного метаболического синдрома
Уменьшение отёчности / ощущение задержки жидкости
Повышение уровня энергии и работоспособности
Восстановление режима дня и циркадных ритмов
Улучшение качества сна
Антистресс-программа: мягкая работа с режимом, питанием и привычками
Коррекция пищевых привычек: переход от хаоса к структуре
Работа с аппетитом и постоянной тягой к сладкому
Мягкая поддержка желудочно-кишечного тракта: регулярный стул, вздутие, аппетит, режим питания
Поддержка иммунитета: частые ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции), грипп, восстановление после инфекций
Проблемы с кожей: акне, высыпания, сухость, тусклый цвет лица
Выпадение волос / снижение густоты волос
Сухость и ломкость волос
Ломкие, слоящиеся ногти
Улучшение состояния кожи, волос и ногтей в целом
Улучшение состава тела
Поддержка при высокой физической или интеллектуальной нагрузке
Другое
6. Ваш основной запрос
Что сейчас больше всего вас беспокоит и с чем вы хотели бы разобраться в первую очередь?
Как давно вас беспокоит эта проблема?
Менее 1 месяца
1–3 месяца
3–6 месяцев
Более 6 месяцев
Более года
Какого результата вы хотели бы достичь в процессе сопровождения?
Что сейчас больше всего мешает вам самостоятельно решить эту задачу?
7. Предыдущий опыт
Что вы уже пробовали делать для решения этой задачи?
Получали ли вы ранее консультации нутрициолога или других специалистов по этому вопросу?
Нет
Да, что вам помогло, а что не дало результата?
8. Готовность к сопровождению
Готовы ли вы регулярно выходить на онлайн-созвоны со специалистом в согласованное время?
Да, готова регулярно участвовать
Да, но мне важно заранее согласовывать время
Не уверена, что смогу регулярно присутствовать
Готовы ли вы ответственно выполнять рекомендации специалиста между созвонами?
Да, готова системно работать и соблюдать рекомендации
Да, но мне потребуется дополнительная поддержка и контроль
Пока не уверена
Понимаете ли вы, что результат сопровождения зависит не только от рекомендаций специалиста, но и от вашей вовлечённости, регулярности и выполнения договорённостей?
Да, полностью согласна
Скорее да
Хочу подробнее обсудить этот момент со специалистом
Готовы ли вы сообщать специалисту о сложностях, пропусках, изменениях самочувствия и других обстоятельствах, которые могут влиять на ход сопровождения?
Да
Скорее да
Не уверена
Готовы ли вы выделять время на работу над своим здоровьем в течение всего периода сопровождения?
Да, готова
Скорее да
Пока не уверена
9. Лабораторная диагностика
Готовы ли вы при необходимости сдать за свой счёт базовые лабораторные анализы по назначению специалиста для оценки вашего состояния и составления индивидуальной стратегии сопровождения?
Да, готова
Да, но хочу понимать перечень анализов и их ориентировочную стоимость
Готова рассмотреть, если анализы действительно необходимы
Нет, сдавать анализы не готова
Есть ли у вас результаты ранее выполненных лабораторных исследований и обследований?
Да, предоставлю актуальные результаты
Да, но часть анализов уже устарела
Нет, результатов на руках нет
10. Мотивация
Насколько вы готовы менять свои привычки и образ жизни для достижения результата?
Готова полностью включаться в процесс
Готова, но мне нужна поддержка и контроль
Готова менять только отдельные привычки
Пока не уверена
Что для вас будет главным показателем успешного завершения сопровождения?
Если специалист подтвердит, что ваш запрос подходит для сопровождения, готовы ли вы начать работу в ближайшее время?
Да
Хочу сначала обсудить формат и условия
Пока не уверена
Я даю
согласие на обработку персональных данных
Отправить анкету